La complémentaire santé : guide pratique

Bien qu’elle ne soit pas obligatoire, la souscription d’une complémentaire santé est une sécurité quasi indispensable. Cette assurance permet en effet de faire face à de lourdes dépenses de santé en cas de maladie, d’hospitalisation ou de dépendance.

A quoi sert la complémentaire santé ?

Une complémentaire santé est un contrat d’assurance qui prend en charge des dépenses de santé en complément du remboursement par les organismes de Sécurité Sociale.

L'adhésion à ce type de contrat, par exemple auprès d'une mutuelle, permet d'être mieux remboursé. En effet, les régimes obligatoires d’assurance maladie ne prennent en charge qu’une partie des frais. Le reste est à la charge du patient : c’est ce que l’on appelle le "ticket modérateur".

En contrepartie de cotisations versées, l’assurance santé complémentaire vous rembourse partiellement ou totalement le ticket modérateur. Certaines complémentaires permettent de bénéficier du tiers payant, qui vous dispense d’avancer de l’argent auprès des hôpitaux, pharmacies et centres de soins, pour une partie ou la totalité de vos dépenses de santé.

Quelles sont les dépenses prises en charge ?

Selon le contrat souscrit, la complémentaire santé prend en charge les frais laissés à la charge du patient pour :
• les consultations et actes de médecine
• l'hospitalisation
• les actes et frais de chirurgie
• les analyses médicales
• les médicaments
• l'optique : montures, verres et lentilles
• les soins et les prothèses dentaires
• l'orthopédie et les prothèses.

Cette assurance rembourse à 100% le tarif de la sécurité sociale, déduction faite des franchises qui restent toujours à la charge du patient.

L’étendue des remboursements dépend du type de contrat souscrit. Ainsi, certains contrats prévoient la prise en charge des dépassements d'honoraires à hauteur de 200% ou 300% du tarif de la sécurité sociale.

A noter : il est particulièrement important de vérifier le montant de la prise en charge pour les dépenses de prothèses dentaires et l’optique car les tarifs de la sécurité sociale sont inférieurs au coût réel pour le patient.

Comment fonctionne le tiers payant ?

Le tiers payant est un système de prise en charge directe de tout ou partie des frais médicaux par la complémentaire santé. Il dispense les assurés de faire l'avance des frais laissés à leur charge par le régime obligatoire.

Concrètement, le simple fait de présenter au pharmacien ou au médecin sa carte d'adhérent à la mutuelle et sa carte vitale permet de ne rien payer, car le professionnel de santé se fait directement rembourser par la mutuelle et la sécurité sociale.

Comment souscrire une complémentaire santé ?

Il est possible de souscrire une complémentaire santé auprès d’une mutuelle, d’une société d'assurance ou d’une institution de prévoyance.

Cette assurance santé peut être individuelle (quand elle est contractée par un particulier pour lui-même et ses ayants droit) ou collective (quand un employeur propose à ses salariés une complémentaire plus avantageuse).

Il n'y a en général aucune limite d'âge pour souscrire une assurance santé complémentaire.
Les tarifs varient en fonction de l'importance des prestations et de l'âge du souscripteur.

A noter : certains organismes imposent un délai de carence : il s'agit d'une période pendant laquelle les dépenses de santé de l’assuré ne sont pas remboursées. Ce délai peut notamment être prévu en début de contrat.