Il est utile de souscrire une mutuelle ou une complémentaire santé car la Sécurité sociale ne rembourse pas tous les frais médicaux. Selon les cas, vous devrez payer certaines sommes, comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier ou la participation forfaitaire. Nous vous proposons de faire le point sur ce qui reste à la charge du patient.
Pour financer notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée aux assurés de plus de 18 ans sur :
=> les consultations ou actes réalisés par un médecin
=> les examens radiologiques
=> les analyses de biologie médicale.
Cette participation s'applique lors du parcours de soins mais également hors de celui-ci. Son montant est déduit automatiquement du montant de vos remboursements.
Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par an et par personne.
Vous n'avez pas à payer cette participation :
=> si vous avez moins de 18 ans
=> si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME)
=> si vous êtes bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et que vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé sélectionné, à compter du 1er juillet 2015
=> si vous êtes une femme prise en charge de le cadre de la maternité pour les examens obligatoires (la période d'exonération s'étend du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement)
=> si vous consultez un dentiste, un kinésithérapeute ou une infirmière libérale
=> si vous devez à subir une intervention à l’hôpital.
La franchise médicale est une autre somme déduite de vos remboursements si vous avez plus de 18 ans.
Elle s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (kiné, infirmière…) et les transports sanitaires (ambulance).
Tout comme la participation forfaitaire de 1 euro, elle est plafonnée à 50 euros par an et par personne, pour l'ensemble des actes concernés.
La franchise médicale s'élève à :
=> 50 centimes d'euro par boîte de médicaments
=> 50 centimes d'euros par acte paramédical (dans la limite de 2 euros par jour)
=> 2 euros par transport sanitaire (dans la limite de 4 euros par jour).
Vous n'avez pas à payer cette franchise médicale lorsque vous êtes :
=> âgé de moins de 18 ans
=> bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME)
=> bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et que vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé sélectionné, à compter du 1er juillet 2015
=> une femme prise en charge de le cadre de la maternité pour les examens obligatoires (la période d'exonération s'étend du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).
Le forfait hospitalier est une participation financière demandée au patient pour les frais d'hébergement et d'entretien liés à son hospitalisation.
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures, dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.
Si vous êtes hospitalisé pendant plus de 24 heures, vous devez donc vous acquitter de ce forfait. Son montant est unique et payable dès la première nuitée.
Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier s'élève à :
=> 18 euros par jour en hôpital ou clinique
=> 13,50 euros par jour en psychiatrie.
Il existe certaines exonérations, pour les femmes enceintes, les titulaires de la CMU et de l'AME, les enfants handicapés et les accidentés du travail par exemple. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie ou de votre établissement de soins.
Le ticket modérateur désigne la part des dépenses de santé qui n'est pas remboursée par la Sécurité sociale et qui reste à la charge du patient.
Son montant varie en fonction :
=> du type d'acte ou de traitement (soins, médicaments, appareillage...)
=> de la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail...)
=> du respect ou non du parcours de soins coordonnés (le ticket modérateur est majoré quand le patient consulte hors du parcours de soins coordonnés).
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste exerçant en secteur 1, la consultation vous sera tarifée 23€. L'Assurance maladie vous remboursera 70% de ce montant (soit 16,10€) et la somme de 6,90€ restera à votre charge au titre du ticket modérateur. S'y ajoutera 1€ déduit de votre remboursement, au titre de la participation forfaitaire.
Dans ce cas, une complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur (soit 6,90€), selon le contrat souscrit.
Pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient de 60 selon la nomenclature de l'Assurance maladie, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros.
Ce forfait s'applique également aux frais d'hospitalisation en hôpital ou clinique.
Cette somme doit être réglée directement auprès du praticien ou de l'établissement de soin consulté. Elle peut être prise en charge par votre mutuelle, selon votre contrat.
Notez néanmoins que certaines prestations en sont exonérées (actes radiologiques particuliers, frais de transport d'urgence…).
Pour en savoir plus sur les divers frais médicaux restant à votre charge, vous pouvez consulter le site de l'Assurance maladie (lien ci-dessous).
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